陈应期医案选析
原文发表于《广州中医药大学学报》 2003年第20卷第4期
陈应期先生，广东翁源县人，清末民初岭南医家，著有《医学实录》一书及《国医存废与国家兴亡之关系》、《麻疹之研究》等文。临证长于用经方，药简而效宏，深为病家称道。其医案多平实可徵，惜今已罕睹。现择其有代表性的医案7则，录之于下，并附以按语。
1 伤寒太阳入少阴案 宣统三年五月，蓝青铺幌背何有章妻陈氏，病从太阳入少阴，太阳未罢，身热不退，舌白身强。以四逆加桂。稍愈后，又潮热，寒热往来，渴欲饮水，以至四肢厥冷，其脉欲脱，昏然不省，全然不语，如僵卧一般，舌胎全黑而有水。以峻剂白通汤加减，二服而安。后用苓桂甘术加姜附，数剂而愈。
按：陈应期先生治学，论伤寒多及于气化，以之阐明病理，分析病机，然又不拘泥牵缠于其中。经云：「太阳之上，寒气治之，中见少阴。」又：「少阴之上，热气治之，中见太阳。」太阳少阴互为标本，太阳之邪不解，每因其人之阳气素虚而转入少阴。《伤寒论》：
「伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤」。先生于太阳传入少阴，而太阳未罢之证，常以四逆汤加桂枝，太少两解，似较原论更为直截，故取效甚速。然由于症重药轻，患者服药后表邪虽除，少阴未解，又转潮热，寒热往来，渴欲饮水，以至四肢厥冷，似乎热厥之证；但观其脉欲脱，昏然不语，僵卧，舌黑而有水，则寒甚明矣。峻剂白通，切中病机，故可取效。
2 伤寒阳明证案 宣统三年六月，英德县龙车洞康子英先生与余有约，由英来翁。抱病到舍，急于践约，不爽前盟。其束装载道时有些外感，及到翁城，日夜发热，热至不退。比到家时，身热更剧。余诊渠脉，洪大而数。舌纯黄色，的是阳明证。阳明主肌肉，故身热极甚。又辨舌法云：「阴黑阳黄。」先生到翁时，医有主用姜附者，先生不肯，自服五苓散。余初用小柴胡汤去半夏加葛根花粉，后用白虎加参及葛草芩连等方，总不甚好。身热仍旧，兼疴黄水，粪门作热。遂用大黄枳实栀子豉汤。一剂较愈，二剂更愈。渐渐调养，进食加餐，复还元气，倍长精神，得以安葬先灵。叨蒙作福，先生时说铭感，余更不胜铭感云云。
按：本为阳明病证，医反欲与姜附，谬甚。五苓辈亦非对证之方。身热，脉洪大而数，舌纯黄色，当为白虎证，然与白虎加参汤不愈者，以肠中有燥屎故也。观其泄利黄水，粪门作热，知其为燥屎逼迫津液下行，非泻其实不足以止其利。《伤寒论》：
「少阴病，自利清水，色纯青……急下之，宜大承气汤」，与此证病机正同。故与大黄枳实栀子豉汤，数剂而热退病除。
3 喉痹案 民国二年十二月，井头圳唇李先智妻邹氏火结咽喉，夜半求诊。未诊，据说云云：牙关紧闭，食不下咽。先一二日耳后头边有条红路，以至如此。沉吟半响，知是喉为肺窍，肺火无疑，不必多别名色，只以大承气汤，俾得一泻其火，大下几次，火即降下。果然不错。后以龙胆泻肝汤加桔梗白芍，二三剂全愈。又前清末年，南浦陈金铭，喉痛亦然。先经如是治法，症同治同，立即见效，无容慌惊。
按：喉痹咽痛，耳后红线，据此，是当为烂喉痧之证，即今之所谓猩红热也。本证温病家多以清热解毒凉营为法，先生独以肺与大肠相表里，泻大肠之火即是泻肺火，与大承气汤，一泻而后快，酣畅淋漓，不斤斤于清热利咽之伎。因及早用泻法，故不待其疹发而愈矣。此正是釜底抽薪之法，扬汤止沸，不如绝薪止火，毋庸多事。曹颖甫先生之《经方实验录》亦有喉证之医案，但以其表邪仍盛，乃以麻杏石甘汤加味而愈，亦随证斟酌也，可参阅。
4 麻疹案光绪卅一年，陈钦降伊子亚畅，麻症毒火薰心，惊狂起走好似伤寒一般，通身出麻，惟头痛尚无，的是□火攻内（此有阙文，疑当为「毒」字）。舌红无水，劫阴何疑，以黄连阿胶汤去鸡子加丽参，两剂即醒。复以葛草芩连加味，数剂平安。
按：麻疹初起自当以透表为务；此证惊狂起走，舌红无水，是为麻毒邪火损及心阴，故当以救阴为先。伤寒之黄连阿胶汤，本为少阴病心阴虚不寐而设。以其病机相同，故移以治麻证，亦无不可。此亦为分表里缓急而治之之法，倘先以葛根芩连汤以解外，则恐阴亡不救矣。
5 热痢案 民国元年六月，蓝青李振铭妻何氏，身孕血痢，喉痛即痢，里急后重。此所谓热胜湿，便伤阳明血分。喉为肺窍，肺是手太阴，为大肠之络，肺与大肠相表里，所以喉痛而痢也。以猪苓汤加桔梗香连，一剂较愈。另用独参汤以养阴血，数剂全愈。
按：古人于痢一证，多设禁忌，忌分利小便，其一也。盖痢多为湿热相合，热伤肠络，清热利湿，原本不误。推其所设禁忌之由，大抵以痢亡津血，惧其分利，更伤阴血也。此证痢属初起，湿热犹盛，而津血尚未大伤，故可以猪苓汤分利小便，加香连行气燥湿，尤以阿胶、人参生津养血，故可邪去而正不伤。总而言之，当如《伤寒论》所云
「观其脉证，知犯何逆，随证治之」，灵活施治。
6 中风案 光绪年间，母舅李定浩半身不遂，俗云就片生熟。左片手足，冰冷不暖，屈曲不能，伸缩不得，时叫钻痛，几乎左拥右抱。医延数月，百药罔效。后悟血虚惹风，血行风灭。渠所以手足冰冷者，血虚也。血藏于肝，肝即风木也。木动生风，风本游行无定，总是走痛。以参术归芪加驱风诸药，多服而愈。后叶启贤妻何氏亦然，症同治同。方似夹杂，效有奇功。诸如此类，百发百中，不胜数矣。党参三钱，白术三钱，当归三钱，炙芪一两，桂枝四钱，桑枝六钱，川乌四钱，蕲蛇三钱，过山龙三钱，钻地风三钱，防风钱半，茯苓六钱，牛七（膝）三钱，虎骨四钱，鹿筋三钱，炙甘草钱半，生姜八钱。
按：后人分中风为真中、类中，又有河间主火，东垣主气，丹溪主痰诸说，后人各守一家之言，则不见全牛。徐大椿在《医学源流论·中风论》中说：
「凡古圣定病之名，必指其实。名日中风，则其病属风可知。既为风病，则主病之方，必以治风为本。故仲景侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤，及唐人大小续命等方，皆多用风药，而因证增减。」此说是也。今但见麻桂防风，便云不可，亦浅见也。中风以风为本，若痰涌、若气虚、若身热，皆其标也，对证治之可也，不可执末为本。此案用药，实则与《古今录验》续命汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、石膏、干姜、当归、川芎、人参）方义相类，皆以补虚祛风为治，而获捷效，故不可轻诬古人相欺也。
7 癥瘕案 民国五年十月，龙仙蔡亚谦妻，少腹高硬，如墩形然。《周礼》：「磐以乘血，墩以乘食。」少腹为胞之室，胞为血海，其满大为蓄血，小便难为蓄水；水血兼蓄，结在血海，而为少腹满硬。宜大黄甘遂阿胶汤。以大黄攻血蓄，甘遂攻水蓄，阿胶行水以滋肾。水能济火，火熄而血自生。二三剂如故。用抵当汤以攻血。蜚虫水蛭，吮血也；大黄桃仁，破血也。初服则便脓血，似乎较合，再服如故。桃仁承气汤，外解内攻，如故。后来别请医生，有谓蓄水者，用真武汤，更剧；有谓癥瘕病者，用四物汤加阿胶，只是平平。究竟瘕自为瘕，癥自为癥，务要分辨，不得糊涂。盖瘕者假也，言其假借而成也。血瘀少留，或聚或散，如云霞之轻薄，而聚散无常，是为瘕也。癥者徵也，以其有形可徵也。血瘀聚蓄，积而不散，推之不移，是为癥也。法亦不外逐瘀攻血，推陈致新，究竟总不得中其窍。病经月余，再三邀诊。脉息平平，观其情形，虽是少腹硬痛，看渠两乳，硬大尖利，似有身孕。伊夫不信。以桂枝茯苓丸，服仅一料，少腹较软而不痛。连服三料，少腹墩形一概除去，遂得无恙。两越月后，生下一女，母子平安。所以然者，妇人宿有癥病，得孕之后，旧血未去，新血不能人胞以养胎。去其癥，即所以安其胎也。方用桂枝白芍，一阴一阳；茯苓丹皮，一气一血；合之桃仁，逐旧而不伤新。丸者缓也，缓以去其病也，急何能焉？
按：同是瘀血，而致瘀之因异，所以仲景方有桃核承气汤、抵当汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、下瘀血汤、枳实芍药散、大黄甘遂汤种种之不同。约略言之，攻下逐瘀者，桃核承气汤、抵当汤是也；行气活血者，枳实芍药散是也；利水化瘀者，桂枝茯苓丸、当归芍药散、大黄甘遂汤是也。而大黄甘遂汤为偏于水盛者。至于桂枝茯苓丸病机则为妇人怀妊中气虚弱，水湿内停；复以胎遏血行，结为癥瘕，故以桂芍桃丹逐瘀，复加茯苓以健脾利湿，作为丸剂，缓缓收功，不欲其急攻也。前三方所以不效者，以其未能切中病机故也。是以辨证欲其详审，不可囫囵而过。今人遇中风病或胸痹等证，动辄大剂活血化瘀药，全不分病机，亦不知标本之过也。